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Alicia Guntiñas Castillo

Médico Especialista en Ginecología y Obstetricia. Miembro de la SEGO.

Ecografista nivel 3. Miembro de la SESEGO

Cirugía Ginecológica General y Endoscópica (Laparoscopia e Histeroscopia).

Técnicas de Reproducción Asistida: IAC, FIV, ICSI, … Socio de ANACER

Consulta: Instituto de Ginecología y Medicina de la Reproducción (Ordás y Palomo)

Cirugía: Clínica Cemtro (1º Cirujano), Ruber Internacional (2º Cirujano. Ayudante del Dr. Ordás)


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VERSIÓN PARA PACIENTES Y ESTUDIANTES

Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta (DPPNI), es la separación de la placenta no previa, de su inserción decidual, en una gestación de más de 20 semanas y antes del tercer periodo del parto.

Causas, incidencia y factores de riesgo

Con frecuencia es difícil determinar las causas exactas del desprendimiento prematuro de la placenta. Las causas definibles y directas que producen esta separación son poco comunes (del 1 al 5%) y entre éstas están factores mecánicos, como trauma abdominal (por ejemplo un accidente automovilístico o una caída), pérdida súbita en el volumen uterino como ocurre con la pérdida rápida del líquido amniótico, el parto del primer gemelo o un cordón umbilical anormalmente corto (por lo general un problema que sólo se presenta en el momento del parto).
Entre los factores de riesgo que la predisponen se pueden mencionar:

1.- Historia clínica de desprendimiento prematuro de placenta (después de un episodio previo la recurrencia es del 10 al 17%; después dos episodios previos, la incidencia de recurrencia excede el 20%.
2.- La presión sanguínea alta durante el embarazo está asociada con un desprendimiento prematuro de la placenta del 2,5 al 17,9% de incidencia. Esto puede ser causado por preeclampsia, eclampsia u otras condiciones.

Aproximadamente el 50% de los casos de desprendimiento prematuro de placenta lo suficientemente severos como para causar muerte al feto están asociados con hipertensión.
Otros factores incluyen: edad avanzada de la madre, alto número de partos anteriores, aumento de la distensión uterina (como puede ocurrir con embarazos múltiples o una cantidad anormal y elevada de líquidos amniótico), diabetes mellitus en la mujer embarazada, consumo de cigarrillos, consumo excesivo de cocaína y consumo de alcohol durante el embarazo.
La incidencia del desprendimiento prematuro de la placenta, incluso cualquier separación de la placenta previa al parto, es de alrededor de 1 de cada 150 partos. La forma severa, que produce muerte del feto, se presenta únicamente en alrededor de 1 por cada 500 a 750 partos.
La forma de presentación es muy variable desde asintomática, hasta un cuadro florido con todos los síntomas. La presencia del cuadro clínico completo es escasa.

· Hemorragia vaginal. Es el signo de presentación más frecuente (78% de los casos). Generalmente no es tan abundante como en la placenta previa. La cantidad de sangre perdida por genitales no suele justificar la sintomatología secundaria a la anemia aguda, lo que hace supone que las alteraciones cardiocirculatorias pueden estar causadas por otros factores.

· Dolor abdominal a la palpación uterina. Es variable en su intensidad, aparición y evolución. Sus características pueden ser muy distintas, dificultando la identificación del cuadro y confundiéndolo con oros. Su presencia se debe a la extravasación de sangre al miometrio. El dolor y sus cualidades pueden ir evolucionando.

· Hipertonía. Debido a las prostaglandinas sintetizadas que por acción a nivel miometrial, provocan un aumento de la contractilidad uterina.

· Estado general materno alterado. La madre suele presentar una gran angustia, dolor abdominal y en ocasiones un cuadro de shock. Es muy frecuente que el cuadro clínico que la madre presenta no se corresponda con la cuantía de la hemorragia que se observa a través de los genitales.


Diagnóstico

El diagnóstico se basa en tres puntos fundamentales:

· Anamnesis. Se basa en la presencia de factores de riesgo que nos haga sospechar el cuadro.

· Clínico. Es fundamental en el DPPNI, aunque es difícil por la alta frecuencia de presentaciones atípicas del cuadro. En un estudio prospectivo de pacientes con DPPNI confirmada por anatomía patológica, se ha observado la siguiente frecuencia de presentación clínica:

o Hemorragia vaginal: 78%

o Dolor ala palpación uterina: 66%

o Pérdida del bienestar fetal: 60%.

o Polisistolia uterina y/o hipertonía: 34%

o Amenaza de parto tratada con tocolíticos: 22%

o Feto muerto: 15%

· Ecográfico. Aunque los medios técnicos han mejorado mucho, la ausencia de hallazgos en la ecografía no excluye con total seguridad un DPPNI. Su utilidad es limitada, ayudando al diagnóstico diferencial con la placenta previa dado que permite descartarla. También tiene utilidad para el seguimiento de los hematomas retroplacentarios en pacientes con DPPNI asintomáticos en el segundo trimestre ó inicios del tercero. Un nuevo campo de investigación es el intento de mejorar la sensibilidad de este método diagnóstico mediante el uso del doppler, para ver la vascularización y áreas de perfusión placentaria.

Tratamiento

El tratamiento comprende reemplazo de líquidos por vía intravenosa, transfusión de sangre y control cuidadoso de la madre en búsqueda de síntomas de shock y de signos de sufrimiento fetal (ritmo cardíaco fetal muy alto, muy bajo o cambios anormales en el ritmo cardíaco del feto en relación con las contracciones).
Es posible que sea necesario practicar una cesárea debido al sufrimiento fetal o el sangrado de la madre. En caso de un feto todavía inmaduro y ante la evidencia de un poco de desprendimiento de placenta, la madre puede ser hospitalizada para observación y si no hay evidencia de que se presente el desprendimiento prematuro, se le puede dar de alta a los pocos días. Si el feto es maduro, se puede realizar un parto vaginal sí el sufrimiento fetal y de la madre es mínimo; de lo contrario, se puede optar por una cesárea para proteger a la madre y al bebé.


Pronóstico

La mortalidad materna es poco común y su índice en diferentes lugares del mundo varía del 0,5% al 5%, pero el diagnóstico oportuno de la condición y una intervención adecuada deben disminuir dicho índice aún más. La tasa de muerte fetal varia del 20 al 35%. En aproximadamente el 15% de los casos, no se detecta el tono cardíaco fetal en el momento de ingresar al hospital.
El el riesgo de pérdida de bienestar fetal aparece temprano en este trastorno en aproximadamente el 50% de los casos y los bebés que sobreviven tiene entre 40 y 50% de posibilidades de presentar complicaciones que van de leves a severas, Los factores desfavorables que pueden aumentar el riego de muerte de la madre o del feto son: sangrado vaginal en el embarazo que está oculto, pérdida excesiva de sangre que causa shock, ausencia del trabajo de parto, cuello uterino cerrado, al igual que un retraso en el diagnóstico y tratamiento.


Complicaciones

La pérdida excesiva de sangres puede provocar shock y la posible muerte de la madre y/o feto. Si el lugar de fijación de la placenta comienza a sangrar después del parto y la pérdida de sangre no se puede controlar por otros medios, se hace necesario practicar una histerectomía (extirpación del útero).


Prevención

Se recomienda evitar comportamiento de riesgo como consumir alcohol, fumar y consumir drogas durante el embarazo, al igual que procurar atención prenatal oportuna y continua.
La identificación y manejo tempranos de condiciones de la madre como diabetes mellitus e hipertensión también disminuyen el riesgo de desprendimiento prematuro de placenta.