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Alicia Guntiñas Castillo

Médico Especialista en Ginecología y Obstetricia. Miembro de la SEGO.

Ecografista nivel 3. Miembro de la SESEGO

Cirugía Ginecológica General y Endoscópica (Laparoscopia e Histeroscopia).

Técnicas de Reproducción Asistida: IAC, FIV, ICSI, … Socio de ANACER

Consulta: Instituto de Ginecología y Medicina de la Reproducción (Ordás y Palomo)

Cirugía: Clínica Cemtro (1º Cirujano), Ruber Internacional (2º Cirujano. Ayudante del Dr. Ordás)



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VERSIÓN PARA PACIENTES Y ESTUDIANTES

Las infecciones del tracto urinario (ITU), son quizás las complicaciones médicas que más frecuentemente aparecen durante la gestación y que además pueden tener una repercusión importante tanto para la madre como para la evolución del embarazo.
Las ITU pueden llegar a afectar al 5-10% de todos los embarazos.
Las modificaciones anatómicas y funcionales de la gestación incrementan el riesgo de ITU. Entre ellas destacan: hidronefrosis del embarazo, aumento del volumen vesical, disminución del tono vesical y ureteral, aumento del pH de la orina, éxtasis de la urinario, aumento del reflujo vesicoureteral, glucosuría, menor “capacidad de defensa” del epitelio del aparato urinario bajo, incremento de la secreción urinaria de estrógenos y el ambiente hipertónico de la médula renal.
Las formas clínicas y frecuencia de presentación del ITU durante el embarazo son las siguientes:

1.- Bacteriuria asintomática: 2-11%
2.- Cistitis: 1,5%
3.- Pielonefritis aguda: 1-2%

En general los gérmenes causantes de infecciones del tracto urinario durante la gestación son los mismos que fuera del embarazo:

1.- Bacilos gramnegativos: Fundamentalmente Escherichia coli (85% de los casos). Otros bacilos gram negativos como Klebsiella spp. Proteus mirabilis. Enterobacter spp. Serratia spp y Pseudomonas spp, son más frecuentes en las ITU complicadas y en pacientes hospitalizadas.
2.- Cocos grampositivos: Streptococcus agalactiae

Bacteriuria asintomático

Es la presencia de bacterias en la orina de la embarazada en ausencia de síntomas clínicos.
En general se admite que las tasas de bacteriuria asintomática (BA) durante el embarazo son similares a las de la población no gestante y se considera que la mayor parte de ellas son previas al embarazo.
La prevalencia es del 2-11% siendo más frecuente en multíparas, mujeres con nivel socioeconómico bajo, infección urinaria previa. También aumentan el riesgo la diabetes y otras enfermedades.
Las bacteriuria asintomática son detectables ya en las primeras semanas de embarazo. Por ello se recomienda el cribado de las gestantes para la detección de la BA durante el primer trimestre.
Es importante tener en cuenta que:

1.- El 20-40% de la BA no tratadas evolucionan a pielonefritis aguda.
2.- El 60-70% de los casos de pielonefritis son precedidos de BA.
3.- La correcta erradicación de la BA durante el embarazo reduce en un 80% la evolución a pielonefritis.

La persistencia de un urocultivo positivo tras el tratamiento de la bacteriuria asintomática sugiere del parénquima renal.
El diagnóstico se establece un urocultivo que demostrará la presencia de >100.000 unidades formadoras de colonias (UFC) por ml (bacteriuría significativa) de un único germen uropatógeno (en general; Escherichia coli) en una paciente sin clínica urinaria.
En caso de contajes entre 10.000 y 100.000 UFC/ml o cultivos polimicrobianos, debe repetirse el cultivo extremado las precauciones de la toma de la muestra y envío al laboratorio. La presencia de más de una especie de bacterias, así como la presencia de bacterias que normalmente no causan bacteriuria asintomática, p.e. corinebacterias (difteroides) o lactobacilos, en general, indica CONTAMINACIÓN.
No son válidos para el diagnóstico ni el estudio microscópico de la orina ni las tiras reactivas (esterasa leucocitaria, nitritos etc...), pues la mayoría cursan sin leucocitaria.

1.- La recogida de la orina debe ser cuidadosa para evitar la contaminación de la muestra.
2.- Lavado de manos y genitales externos con agua y jabón.
3.- Micción de primera hora de la mañana, separando con la mano los labios vulvares y orinando de manera que el chorro salga directamente sin tocar genitales externos. Debe despreciarse la primera parte de la micción y recoger el resto directamente en un recipiente estéril. Se debe enviar al laboratorio cuanto antes o conservar la muestra en nevera a 4ºC (máximo 24 horas).

Cistitis y síndrome uretral

La cistitis en el embarazo se considera una ITU primaria pues no se desarrolla a partir de una bacteriuria asintómática previa.
Se caracteriza por la presencia de disuria, polaquiuria, micción urgente (síndrome miccional), acompañado a menudo de dolor suprapúbico, orina maloliente y en ocasiones hematuria. No existe clínica de infección del tracto superior.
La incidencia de cistitis es del1,5% durante el embarazo (mucho más baja que la de bacteriuria asintomática) y no se ve disminuida su incidencia aunque se trate de bacteriuria asintomática dando que no se desarrollan a partir de ella.
En el 95% de los casos la infección es monomicrobiana. Las bacterias aisladas en la orina son similares a las aisladas en casos de bacteriuria asintomática. El germen responsable más frecuente es Escherichia coli, seguido de Klebsiella spp y Proteus spp.

En una paciente con cistitis, el análisis de orina suele demostrar:

1.- Sedimento: piuria (en general >3 leucocitos por campo de 40 aumentos)
2.- Urocultivo positivo (>100.000 UFC/ml)

Las cistitis asociadas a dolor lumbar, signos sistemáticos de infección y fiebre indican siempre afectación renal.
Hasta en un 50% de mujeres con clínica de cistitis, el urocultivo es negativo y estos casos se denominan síndrome uretral agudo cistitis abacteriúrica y están asociados en ocasiones a Chlamydias. El diagnóstico microbiológico del síndrome uretral requiere orina sin contaminación (lo que puede necesitar sondaje o punción suprapúbica) y usar métodos especiales de cultivo.
Pielonefritis aguda

Es una infección de la vía excretora alta y del parénquima renal de uno o ambos riñones, que suele presentarse en el último trimestre y es casi siempre secundaria a una bacteriuria asintomática no diagnosticada previamente o no tratada correctamente y que ocasiona signos y síntomas muy floridos que alteran el estado general de la paciente.
La clínica incluye aparte de sintomatología de cistitis, alteración del estado general, fiebre, sudoración, escalofríos y dolor lumbar intenso y constante. La exploración física suele ser muy demostrativa: la puño-percusión lumbar homolateral suele exacerbar el dolor de manera intensa lo que contrasta con la normalidad de la zona contralateral.
Su incidencia es del 1-2% de todas las gestantes. Las tasas pueden variar en dependencia de que se haga o no cribando de la bacteriuria asintomática y de la eficacia del tratamiento de la misma (un tratamiento adecuado de la bacteriuria asintomática disminuye en un 80% la incidencia de pielonefritis). Factores predisponentes para la pielonefritis son los cálculos ureterales y renales, así como la bacteriuria asintomática.
Complicaciones de mayor gravedad que pueden aparecer en el curso de una pielonefritis con las complicaciones respiratorias y el choque séptico (15-20% cursan con bacteriemia)
El diagnóstico clínico se confirma con el urocultivo con >100.000 UFC/ml en orina. En el sedimento encontraremos leucocituria y pueden aparecer también cilindros leucocitarios, proteinuria y hematíes
El tratamiento de la pielonefritis requiere hospitalización de la paciente.